Noch ein Triptan: Relpax®
Wenige Jahre nach der Einführung des ersten Triptan, dem »Sumatriptan«, gibt es nun insgesamt sieben Triptane zur Migränebehandlung. Erfahrungsgemäß werden Molekülvariationen nur für erfolgreiche Substanzen entwickelt. Insofern muss die heutige Triptananzahl als überzeugender Beleg für ihre Effizienz und als Indiz für ihren wirtschaftlichen Erfolg gelten. Sind aber alle am Markt befindlichen Triptane notwendig, unterscheiden sie sich untereinander vorteilhaft? Ein Argument für ein breites Angebot an Triptanen ist, dass letztlich 10–20% der Patienten nicht auf ein bestimmtes Triptan ansprechen und eine Umstellung grundsätzlich Erfolgschancen hat.
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320 »Sumtriptan« 50 mg-Non-Responder wurden doppelblind mit 2,5 mg »Naratriptan« (Naramig®, Antimigrin®) oder Placebo behandelt. Nach 2 Std. waren 22% der Patienten in der »Naratriptan«-Gruppe, aber nur 10% in der Placebogruppe schmerzfrei (Headache 2000; 40: 513–20).
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Weitere Pro-Argumente leiten sich aus den unterschiedlichen Kinetikdaten ab (siehe dazu ÖAZ Nr. 26, S. 1229).
Um Triptane klinisch zu vergleichen, zieht man u.a. die Anzahl der zwei Stunden nach Behandlungsbeginn schmerzfrei gewordenen Patienten heran.
Wie aus der Abb. 1 ersichtlich, sind in der gewählten Dosierung bei »Zolmitriptan« und »Almotriptan« nach zwei Stunden mehr Patienten schmerzfrei als unter dem Standard »Sumatriptan«. Schlechter als der Standard schnitten »Naratriptan« und »Rizatriptan« ab. Die restlichen Substanzen entsprechen dem Therapiestandard »Sumatriptan« 100 mg (95% CI 27%–30%).
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Suma = Sumatriptan (Imigran®)
Zolmi = Zolmitriptan (Zomig)
Nara = Naratriptan (Naramig®, Antimigrin®)
Riza = Rizatriptan (Maxalt®)
Ele = Eletriptan (Relpax®)
Almo = Almotriptan (Almogran®)
Abb. 1: Schmerzfreiheit nach 2 Stunden unter den verschiedenen Triptanen (1)
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Der »Wiederkehrkopfschmerz« wird als Durchbruch der pharmakologisch unterdrückten Kopfschmerzen bei nachlassender Wirkung der Triptane verstanden. Eine nochmalige Triptangabe lässt ihn wieder verschwinden (siehe Abb. 2).
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Suma = Sumatriptan (Imigran®)
Zolmi = Zolmitriptan (Zomig)
Nara = Naratriptan (Naramig®, Antimigrin®)
Riza = Rizatriptan (Maxalt®)
Ele = Eletriptan (Relpax®)
Almo = Almotriptan (Almogran®)
Abb. 2: Wiederkehrkopfschmerz im Zeitraum von 2 bis 24 Std. nach Einnahme (1)
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Der Wiederkehrkopfschmerz fiel bei »Eletriptan« niedriger und bei »Rizatriptan« höher als bei »Sumatriptan« aus. Zwar weist »Naratriptan« eine geringere Wiederkehrrate auf, doch basiert diese Zahl auf einem Erhebungszeitraum ab vier statt zwei Stunden. Die restlichen Triptane bewegen sich innerhalb bzw. an der Grenze des Konfidenzbereiches für »Sumatriptan«.
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Kurzprofil Relpax®
• Im Vergleich zu Sumatriptan zeigt »Eletriptan« ausgeprägte Lipophilie und hohe ZNS-Gängigkeit;
• hohe Bioverfügbarkeit und lineare Dosis- Wirkungsbeziehung sichern für Relpax® reproduzierbare Wirkung, auch bei Dosisveränderungen;
• schon nach 1 Std. ist mit einer Verringerung der Kopfschmerzen bei mehr als 1/3 der Patienten zu rechnen;
• um Interaktionen zu vermeiden, gleichzeitige Gabe von Makroliden, Proteasehemmern und Antimykotika vermeiden. Sie alle sind starke Hemmer der Cytochrom P450 Subfamilie 3A4.
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»Eletriptan«
(Relpax®-Filmtabletten)
Relpax®-Filmtabletten von der Fa. Pfizer sind in zwei Stärken zu 20 und 40 mg und jeweils 2 und 6 Stück im Handel. Sie sind seit 1.1.2002 für Neurologen und Psychiater kassenfrei verschreibbar und kosten pro Stück 6,65 Euro (Kleinpackung) bzw. 6,30 Euro (Großpackung).
Chemie und Wirkweise
Die Zugehörigkeit zur Gruppe der Triptane mit dem charakteristischen Indolgrundgerüst und den Substituenten in Position 3 und 5 wird aus der Formel erkennbar.
Als Serotonin-Agonist (5-Hydroxtryptamin = 5-HTA) mit selektivem Angriff auf bestimmte Rezeptorsubtypen (vaskuläre 5-HT1B und neuronale 5-HT1D) induziert »Eletriptan« eine bevorzugte Vasokonstriktion intrakranialer Blutgefäße.
Pharmakokinetik und Dosierung
Im Vergleich zur Kinetik der anderen Triptane (siehe Tara News, ÖAZ 26, S. 1229) stechen bei »Eletriptan« die überdurchschnittliche Bioverfügbarkeit von 50% und die lange Plasmahalbwertszeit von 4 Stunden hervor. Insgesamt zeichnet sich »Eletriptan« durch lineare Dosis-Wirkungsbeziehungen über den gesamten Dosierungsbereich aus, was eine leichter steuerbare Wirkung verspricht.
Dosierung: Beim Anfall wird 1 Relpax®-Tablette zu 40 mg empfohlen. Bei nicht ausreichender Wirkung und gegebener Verträglichkeit kann die Einzeldosis auf 80 mg erhöht werden. Der Anteil schmerzfreier Patienten zwei Stunden nach Therapiebeginn stieg in Studien dadurch von 29% (40 mg) auf 37% (80 mg) an. Die 20 mg-Tablette dient als Startdosis bei Nierenfunktionsstörungen, weil es sich gezeigt hat, dass »Eletriptan« in Normdosis bei solchen Patienten den Blutdruck verstärkt erhöht.
Ansonsten gelten die üblichen Triptan-Einnahmeregeln, wie:
• nicht zur Prophylaxe, sondern nur während des Migräneanfalles verwenden;
• bei nachlassender Wirkung frühestens zwei Stunden nach der Ersteinnahme die zweite Dosis des gleichen Präparates einnehmen;
• kein Triptan mit einem Ergotaminpräparate am gleichen Tag verwenden, um unerwünschten Blutdruckanstieg zu vermeiden;
• keine Relpax®-Behandlung von Patienten bei bestehenden koronaren Risiken, wie z.B. bei Diabetikern, Hypertonikern, Rauchern, etc.
Sicherheit
Auch bei »Eletriptan« muss als Zeichen einer Koronargefäßkonstriktion mit vorübergehenden Angina pectoris-ähnlichen Zuständen gerechnet werden, die allerdings nicht auf einer Myokardischämie beruhen. Ein vorher gegebener Hinweis kann die Kunden aufklären und beruhigen. Triptane sind sicher, solange sie nicht bei kardiovaskulär erkrankten Migränepatienten zum Einsatz kommen.
Verwendete Grundlagen:
• Austria Codex-Fachinformation Relpax®
• P. J. Goadsby, et al. »Eletriptan in acute migraine: a double-blind, placebo-controlled comparison to sumatriptan« Neurology Vol 54; Nr 1: 156–163 (2000)
• Adis New Drug Profile »Eletriptan« CNS Drugs 1999 Oct: 12 (4) 325–333
1) M. d. Ferrari, et al. »Oral triptans in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials« Lancet Vol. 358 Nov. 17, page 1668–1675 (2001)
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