Me-too-Präparat – oder Innovation?
Cialis® bei erektiler Dysfunktion
Sildenafil« wurde in kurzer Zeit mit großem Abstand zum bekanntesten Arzneimittel der Welt, wobei die Indikationsstellung und die einfache Anwendung daran maßgeblichen Anteil hatten. Unter der Marke Viagra® stand erstmals ein rational geprüftes Mittel zur Verfügung, das in der Anwendung und Wirksamkeit sämtlichen anderen bisher verwendeten Methoden haushoch überlegen war. Ob die Einführung weiterer Vertreter aus der Gruppe der selektiven Phosphodiesterasehemmer mit Verbesserungen in der Therapie verbunden sein wird, ist die Frage. Bedarf wäre jedenfalls vorhanden, denn die Prävalenz der erektilen Dysfunktion (ED) beträgt bei Männern zwischen 40 und 70 Jahren immerhin 52%! Ein vermehrtes Auftreten bestimmter chronischer Gefäßerkrankungen in dieser Altersgruppe steht damit in ursächlichem Zusammenhang:
 Diabetes mellitus,
Herzerkrankungen,
Hochdruck,
periphere arterielle Verschlusskrankheit.
Weitere Auslöser sind hormoneller, neurologischer und medikamentöser Natur (z.B. Antidepressiva, Thiazide, Anabolika, Betablocker, etc.).
Potenz und Kontrazeption
Es schien interessant, die Ausgaben für hormonelle Kontrazeptiva und potenzsteigernde Mitteln gegenüberzustellen. Ein solcher Vergleich geht eindeutig zugunsten der Frauen aus, die derzeit dreimal so viel Geld für die »Pille« ausgeben, wie die Männer zur Bekämpfung von Erektionsschwäche, wobei Letztere aber aufholen (Tab. 1).
| Gruppe |
Umsatz/Jahr
Fabriksabgabepreis |
Steigerungsrate
zum Vorjahr |
| Mittel gegen erektile Dyfunktion |
7.369 Mio. Euro |
+ 21% |
|
Systemische hormonelle Kontrazeptiva
|
20.025 Mio. Euro |
+ 6% |
| Tab. 1 |
Die heutigen medikamentösen Möglichkeiten
Differenziert man die medikamentösen Möglichkeiten nach ihrem Angriffsort (siehe Ixense®, Uprima® in Tara-News 15, 700; Jhg. 2001), so kann dieser zentral im Erektionszentrum oder peripher am Penis liegen. Das neu eingeführte »Tadalafil« (Cialis®) erweitert demnach die Gruppe der konditionierenden Medikamente, welche die erektilen Mechanismen verstärken (Tab. 2).
| Wirkort |
Initiator |
Konditionierer |
| ZNS |
»Apomorphin«,
»Melatonan II«
|
. |
| peripher am Penis |
»Prostaglandin E 1«,
»Phentolamin« |
»Phentolamin«,
»Sildenafil«, »Tadalafil«
|
| Tab. 2 |
»Tadalafil«
(Cialis® – Filmtabletten 10, 20 mg)
Die beiden im Handel befindlichen Packungen zu 10 mg und 20 mg beinhalten jeweils 4 Tabletten und kosten mit 56,15 Euro (AVP) gleich viel. Sie entsprechen preislich den Viagra®-Filmtabletten 50 mg zu 4 Stück.
Chemie und Wirkweise
»Tadalafil« besitzt zwei Asymmetriezentren. Von den 4 möglichen Stereoisomeren liegt in Cialis® die R,R-Form vor.
So wie »Sildenafil« hemmt auch »Tadalafil« speziell die Phosphodiesterase vom Typ 5 im Bereich der Schwellkörper, die unmittelbar am erektilen Vorgang im Penis beteiligt ist und für den notwendigen verstärkten venösen Bluteinstrom sorgt. Die Spezifität der Hemmwirkung auf die 10 anderen bekannten Phosphodiesterasen unterscheidet sich zwischen beiden Vertretern, ohne allerdings klinisch besonders ins Gewicht zu fallen (Tab. 3).
Selektivitätsvergleich
von Phosphodiesterasen |
»Sildenafil«
Viagra® |
»Tadalafil«
Cialis® |
Bemerkung |
| PDE5 : PDE3 |
10 : 1 |
700 : 1 |
PDE3 steigert u.a. die kardiale Kontraktilität |
| PDE5 : PDE6 |
4 000 : 1 |
10 000 : 1 |
PDE6 ist am Sehvorgang beteiligt |
| Tab. 3: Vergleich der Hemmwirkung auf verschiedene Phosphodiesterasen (PDE) |
Pharmakokinetik und Dosierung
Die in Tab. 4 angeführten vergleichenden Kenndaten für die derzeit angebotenen oralen Medikamente belegen die wesentlichsten praktischen Unterschiede. Demnach kann Cialis® nahrungsunabhängig eingenommen werden, weil die Kinetik dadurch nicht beeinflusst wird, und es besitzt ein wesentlich längeres Zeitfenster für sexuelle Aktivitäten als die anderen Präparate.
| Wirkstoff |
»Tadalafil«
Cialis® |
»Sildenafil«
Viagra® |
»Apomorphin«
Ixense®, Uprima® |
| Tmax |
120 Min |
60 Min |
40–60 Min |
| Bioverfügbarkeit |
nicht bestimmt |
41% |
16–18%
(sublingual) |
| Halbwertszeit |
17,5 Std. |
3–5 Std. |
2 Std. |
| Zeitfenster |
30 Min.–12 Std. |
25 Min.–4 Std. |
4–5 Std. |
| Nahrungseinfluss |
kein Einfluss |
ja, verlangsamt Wirkeintritt
|
keine praktische Relevanz
|
| Tab. 4: Kinetik-Vergleich der gängigsten Medikamente gegen ED |
Dosierung: Die Standarddosierung beträgt 10 mg. Eine Tablette ist etwa 30 Min. bis 12 Stunden vor dem beabsichtigten sexuellen Kontakt einzunehmen. Tagesmaximaldosis: eine Tablette. Falls die Wirkung zu wünschen übrig lässt, kann auf 1 x 20 mg täglich erhöht werden. Nicht zur Dauerverwendung bestimmt.
Wirksamkeit: Ein direkter Wirksamkeitsvergleich zwischen den beiden Phosphodiesterasehemmern liegt bisher nicht vor. Man kann aber davon ausgehen, dass beide Präparate im unteren bis mittleren Dosisbereich bei 60 bis 75% der Anwendungen einen Geschlechtsverkehr ermöglichen. Die höheren Erfolgsraten für Cialis® in Studien dürften auf den Ausschluss jener Patienten zurückzuführen sein, die zuvor auf »Sildenafil« nicht ansprachen, oder die von Haus aus eine schlechtere Prognose hatten, wie z.B. Querschnittgelähmte.
Sicherheit
Die von Viagra® bekannten Nebenwirkungen wie Kopfschmerz, Dyspepsien und Rückenschmerzen treten auch bei Cialis® in ähnlicher Frequenz auf. Am ehesten muss man mit anfänglichem Kopfschmerz (12 bis 14%) rechnen, welcher bei Cialis® auf Grund der langen Halbwertszeit zwischen 3 und 8 Stunden anhalten kann. Ob er auf Kopfschmerzmittel anspricht, versucht derzeit Eli Lilly auf Anfrage zu klären. Die von Viagra® bekannten Kontraindikationen, insbesondere bei einer gleichzeitigen Nitrattherapie, gelten auch für Cialis®.
Verwendete Grundlagen:
 Austria-Codex Fachinformation Cialis® und Viagra®
Europäischer Beurteilungsbericht (EPAR) zu Cialis® bzw. Viagra®
»Erektile Dysfunktion: individuelle Therapie jetzt möglich« Deutsche Apotheker Zeitung Nr. 51/52 Seite 42 (2002)
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