PDE-Hemmstoff: Levitra^® bei erektiler Dysfunktion

Nach der Einführung des ersten Phosphodiesterase-Hemmstoffes »Sildenafil« (Viagra®) im Jahr 1998 dauerte es immerhin 5 Jahre, bis »Tadalafil« (Cialis® siehe Tara-News ÖAZ Nr. 6, 2003, S. 261) als zweiter und jetzt, einen Monat später, »Vardenafil« als dritter Vertreter dieser Substanzklasse in Österreich auf den Markt kam.

Vergleichbarkeit von Phosphodiesterase 5-Inhibitoren
Wie inzwischen allgemein bekannt sein dürfte, kommt bei sexueller Stimulation die Gefäßerweiterung (Corpus cavernosum) im Penis durch NO als primärer Botenstoff zustande. Im Rahmen einer von ihm ausgelösten Enzymkaskade erhöht sich die Konzentration von zyklischem Guaninmonophosphat (cGMP) als »Second Messenger«. Gegenspieler dieses Vorganges sind hydrolysierende Phosphodiesterasen, die die CGMP-Spiegel wieder abbauen (siehe auch Tab. 1).

Noch fehlen direkte klinische Vergleichsuntersuchungen, und die bisher erzielten klinischen Studien lassen nur indirekte Vergleiche zu. Mehrere In vitro-Studien, die sich mit dem Ausmaß der Enzymhemmung beschäftigen, erlauben jedoch annäherungsweise Aussagen zur Wirkstärke und -spezifität der drei Gruppenvertreter (Tab. 2).

Heute kennt man 11 verschiedene Phosphodiesterasen (PDE), von denen die PDE 5 am Erektionsvorgang am wesentlichsten beteiligt ist. Wirksamkeit und Nebenwirkungsspektrum hängen nun entscheidend von der Verteilung der Esterasen in den verschiedenen Geweben sowie von der Potenz und Selektivität der drei verfügbaren PDE 5-Inhibitoren ab.

»Sildenafil«

»Tadalafil«

»Vardenafil«

Formelvergleich zwischen »Sildenafil«, »Tadalafil« und »Vardenafil«

Im Bereich der ockerfarbenen Felder in Tab. 2 von PDE 1 bis 4 und 7 bis 10 fallen Unterschiede weniger ins Gewicht als bei der PDE 6 und 11. Bezüglich seiner pharmakologischen Wirkstärke steht »Vardenafil« mit 0,14 Nmol an der Spitze und kann daher am niedrigsten dosiert werden. Weitere Unterschiede betreffen die für den Sehvorgang wesentliche PDE 6, die von »Sildenafil« und »Vardenafil« mehr beeinflusst wird als von »Tadalafil«. Demgemäß trat verändertes Farbensehen unter »Tadalafil« nur bei 0,1% der Männer auf, hingegen bei Sildenafil zu 1,9% und bei »Vardenafil« bis zu 1%. Bei der PDE 11 zeigt »Tadalafil« im Vergleich zur PDE 5 eine nur 5 mal größere Selektivität, was klinische Effekte bei therapeutischen Dosen erwarten lässt, allerdings ohne dass solche bisher auch tatsächlich beobachtet werden konnten.

»Vardenafil«
(Levitra^®-Filmtabletten)

Seit 1. April 2003 vertreibt Bayer-Leverkusen Levitra® in drei Stärken und wird dabei auf der Basis eines Promotionsvertrages von GlaxoSmithKline unterstützt.

Während die 5 mg Tablette als Einstieg für besondere Patienten fungiert, gilt die 10 mg-Dosis als Normdosis. Sie kostet übrigens gleich viel wie die Viererpackung von Cialis® 10 mg bzw. Viagra® 50 mg.

Chemie und Wirkweise
Die strukturelle Übereinstimmung mit »Sildenafil« ist bei »Vardenafil« am größten. In diesem Fall besteht der einzige Unterschied in einer Äthyl- statt einer Methylgruppe am Piperazin-Ring

Pharmakokinetik und Dosierung
Die Tab. 3 gibt einen Überblick über die kinetischen Eigenschaften der derzeit im Handel befindlichen oralen PDE 5-Inhibitoren und das Zeitfenster für – durch sie begünstigte – sexuelle Aktivitäten.

Dosierung: Sie beträgt 10 mg. 25 bis 60 Minuten vor dem geplanten Geschlechtsverkehr soll eine Tablette mit oder ohne Nahrung eingenommen werden. Verminderte Clearence im Alter über 65 Jahre, bestehende Leber- und Niereninsuffizienz und gleichzeitige »Erythromycin«-Einnahme sorgen für erhöhte »Vardenafil«-Spiegel. Solche Patienten kommen mit 5 mg-Tabletten aus. Bei unzureichender Wirkung und ausreichender Verträglichkeit darf erst am nächsten Tag die Dosis erhöht werden. Tagesmaximaldosis 20 mg.
Klinische Wirkung: Wegen unterschiedlicher Patientenkollektive sind direkte Vergleiche der Studienergebnisse (Parameter: erfolgreiche Penetration) zwischen den drei PDE 5-Hemmern nicht angebracht. Bei Levitra® differieren die Erfolgsraten je nach Dosierung, Alter und metaboler bzw. arteriosklerotischer Begleiterkrankung zwischen 62% und 87%.

Sicherheit
Die für Viagra® und Cialis® geltenden Einschränkungen und Kontraindikationen sind auch bei Levitra® gültig. Im Nebenwirkungsspektrum ergeben sich unterschiedliche Schwerpunkte (siehe Tab. 4).

Verwendete Grundlagen:
Austria-Codex Fachinformation Levitra®
U. Gresser, H. C. Gleiter »Erectile Dysfunction: comparison off efficacy and side effects of the PDE 5-Inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil. Review of the literature« Europ J Med Research (2002) 435–445
Europäischer Beurteilungsbericht zu Levitra®
Wayne J. G. et al. »Vardenafil for treatment of men with erectile dysfunction: Efficacy and safety in a randomized, double blind, placebo-controlled trial« Journal of Andrology Vol. 23; No 6, 763 (2002)