Gestiegene Therapiechancen bei Hepatitis C: Copegus^®

Im Gegensatz zur Hepatitis A, die zwar nicht chronifiziert, aber bei Erstinfektion im Erwachsenenalter immer wieder tödlich verlaufen kann, gehen Hepatitis B (siehe Tara-News ÖAZ Nr. 16/2003, S. 741) und Hepatitis C sehr häufig in ein chronisches Stadium über, das leider nur zu oft von Zirrhose begleitet wird und zu einem hohen Prozentsatz mit einem Leberzellkarzinom endet. Noch immer fehlt die Möglichkeit einer Schutzimpfung wie gegen Hepatitis A und B. Eine solche zu entwickeln, scheiterte bislang an der genetischen Variabilität des Hepatitis C-Virus (HCV). Immerhin sind bisher 6 Genotypen und rund 30 Subtypen beschrieben worden. Zu allem Überdruss bleibt eine Postexpositionsprophylaxe – wie bei Hepatitis A und B möglich – bei Hepatitis C wirkungslos. Übrigens verleiht eine ausgeheilte HCV-Infektion (kein Virus-Genom nachweisbar) keine bleibende Immunität.

HCV-Infektiosität
HC-Viren lassen sich nicht nur im Blut, sondern auch im Speichel, Sperma, in der Muttermilch, im Schweiß und in Tränen nachweisen, als gesichert gilt aber nur die Übertragung durch kontaminiertes Blut.

HCV-Durchseuchungsgrad von Risikogruppen
Hämophilie-Patienten	bis 90%
Dialyse-Patienten	10% bis 40%
i.v.-Drogenabhängige	bis 90%

Dementsprechend hoch ist das Infektionsrisiko für Vertreter der Heilberufe, obwohl ein einzelner akzidenzieller Nadelstich nur ein 1%iges Infektionsrisiko mit sich bringt. Bei der Hepatitis B geht man im Falle von HBsAg- oder HBeAg-positivem Blut von einem 6 bis 20%igen Infektrisiko aus! Neugeborene von HCV-infizierten Müttern werden selten (3 bis 5%) infiziert, jene von HBV-positiven Müttern aber zu 90%. Im Vergleich zu Hepatitis B ist das Hepatitis C-Virus also verhältnismäßig »gutmütig« und vermehrt sich auch nicht so intensiv, persistiert aber länger.

Der Erkrankungsverlauf
Sehr oft verschleiern
die lange Inkubationszeit von 2 bis 26 Wochen,
der Zeitraum bis zur Serokonversion (Nachweis von Antikörpern erst nach 1 bis 9 Monaten) und
die bei 75% der Patienten fehlende oder nur grippeähnliche Symptomatik
eine akute Hepatitis C. Man spricht deshalb auch von einer »stillen Seuche«. Es droht in bis zu 80% der Fälle eine chronische Erkrankung, in deren Verlauf dann bei jedem Fünften innerhalb von 20 bis 30 Jahren eine Zirrhose auftritt, die in 80% zu einem hepatozellulären Karzinom führt.

»Ribavirin«

Therapiestandard
Zur Hemmung der Virusvermehrung und zur Abwehrstimulation kommt »Interferon alfa« zum Einsatz. Da eine Monotherapie jedoch nur in 15 bis 20% der Fälle zur dauerhaften HC-Viruselimination führt, kombiniert man sie heute mit dem Nukleosid-Analogon »Ribavirin«, bekannt als Rebetol® und seit 1.8.2003 auch als Copegus®. Die Einführung von Letzterem bot nun die Gelegenheit, nach der HBV-Therapie (siehe Ausgabe ÖAZ Nr. 16) auch die HCV-Behandlung zu besprechen.

»Ribavirin«
(Copegus^® 200 mg-Filmtabletten)

Copegus®-Filmtabletten wurden von Roche im Februar dieses Jahres auf den Markt gebracht und sind mit dem schon im Handel befindlichen Rebetol® ident. Beispielsweise kosten Copegus®-Kapseln und Rebetol®-Filmtabletten zu 168 Stück mit 884,85 Euro (KKP) gleich viel.

Chemie und Wirkweise
»Ribavirin« ist ein synthetisches Nukleosid-Analogon, welches in vitro Wirksamkeit gegen einige RNA- und DNA-Viren zeigt.
Der eigentliche antivirale Wirkmechanismus gegen HCV in Kombination mit »Interferon alfa« ist unbekannt. Als Monotherapie konnte »Ribavirin« weder das HC-Virus-Genom eliminieren, noch das histologische Bild bessern.

Pharmakokinetik und Dosierung
Nach oraler Einnahme werden in nur 1 bis 2 Std. maximale Plasmaspiegel erreicht. Wegen des ausgeprägten »First-pass«-Effektes beträgt die absolute Verfügbarkeit nur zwischen 45% und 85%. »Ribavirin« besitzt eine terminale Halbwertszeit von 140 bis 160 Stunden und kumuliert daher, wobei sich das »Steady-State« erst nach etwa 4 Wochen einstellt. Setzt man es ab, dauert es 300 Std., bis die Hälfte des Wirkstoffes aus dem Körper eliminiert ist, ein Hinweis auf die intensive Anreicherung des Wirkstoffes in Kompartimente außerhalb des Plasmas. Fettreiche Nahrung erhöht die resorbierte Wirkstoffmenge. Eine Bindung an Plasmaproteine erfolgt nicht. Übrigens unterliegt die Kinetik hohen intra- und interindividuellen Schwankungen.
Dosierung: Täglich 1.000 mg »Ribavirin« bei einem KG < 75 kg bzw. 1.200 mg bei einem KG >= 75 kg, aufgeteilt auf zwei Einzeldosen morgens und abends jeweils zu den Mahlzeiten. Die Behandlung darf, um wirksam zu sein, nur in Kombination mit »Interferon alfa 2a« (Roferon®) oder »Pegintron alfa 2a« (Pegintron®) erfolgen!

Copegus® ist indiziert
zur Behandlung von nicht vorbehandelten Patienten mit virologisch, biochemisch und histologisch nachgewiesener chronischer Hepatitis C
zur Behandlung von Rückfallpatienten nach einer initial erfolgreichen »Interferon alfa«-Monotherapie

Eine nach Körpergewicht optimierte einjährige Kombinationstherapie ist in der Lage, die Rate der langfristigen Viruselimination von 20 auf 40% zu verdoppeln. Bei Rückfallpatienten wurde sie, je nach Virus-Genomtyp, sogar auf bis zu 60% gesteigert.

Sicherheit
Vor und während der Therapieeinleitung muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden, was entsprechende Tests und Verhütungsmaßnahmen erfordert, die wegen der langsamen »Ribavirin«-Ausscheidung bis 6 Monate nach Therapie-Ende fortzuführen sind. Diese Vorsichtsmaßnahme gilt auch für Partnerinnen von behandelten Männern. Da bei 10 bis 20% der Patienten unter »Ribavirin« eine hämolysebedingte Anämie auftreten kann, welche die Herzfunktion verschlechtert, müssen entsprechende Patienten sorgfältig überwacht werden.

Verwendete Grundlagen:
Austria-Codex Fachinformation Copegus®
Hepatitis C-Erkennung, Behandlung und Verhütung, Med. Monatsschr. f. Pharmazeuten Nr. 6 (2000)
EPAR – zu »Ribavirin« (Rebetol®) der Europäischen Arzneimittelagentur in London