Empfängnisschutz mit 3 Pflastern statt 21 Tabletten: Evra^®

Während die Hormonsubstitution in der Menopause schon längst auch transdermal möglich ist, kam erst jetzt ein Pflaster zur hormonellen Kontrazeption auf den Markt.
Daran dürften die wesentlich höheren Sicherheitsansprüche hauptbeteiligt gewesen sein. Geht ein Pflaster gegen Wechselbeschwerden unbemerkt verloren oder klebt es schlecht, hat das natürlich geringere Konsequenzen als bei einem Verhütungspflaster. Wie gewichtig das Ablöseproblem grundsätzlich bei hormonellen Menopausepflastern ist, belegen Berichte von Ablöseraten bis zu 13%.

Jeder Konzeptionsschutz ist nur so gut wie seine Compliance
Im »Idealgebrauch«, z.B. im Rahmen einer klinischen Studie, unterscheiden sich die erzielten Ergebnisse beträchtlich von jenen, die im »Alltagsgebrauch« auftreten. Bei der Verwendung oraler Antikonzeptiva spielt das Vergessen der Einnahme eine besondere Rolle:
im Jahreszeitraum erhöhen solche Fehler die Wahrscheinlichkeit, ungewollt schwanger zu werden, um 50%
jede zweite Frau gab bei Nachforschungen an, zumindest einmal im Zyklus auf die Pilleneinnahme vergessen zu haben, jede fünfte sogar zwei- oder mehrmals!

»Norgestimat« »Norelgestromin«

Der Pearl-Index bezieht sich als Maßzahl für die Sicherheit einer Verhütungsmethode auf die Anzahl von Schwangerschaften bei 100 Frauen pro Jahr. Am wenigsten sicher ist die Kalendermethode (Knaus/Ogino). Ihr Pearl-Index beträgt 15 bis 38. Zum Vergleich: für orale hormonelle Antikonzeptiva liegt der Gesamt-Pearl-Index unter 1 und legt damit eine Messlatte für die neue »Pille« in Pflasterform vor.

Umweltbelastung durch Ethinylestradiol (EE)
Über die vorhandenen Wirkstoffreste in gebrauchten Hormonpflastern können zusätzlich beträchtliche Mengen von EE über Kläranlagen in die Flüsse gelangen, wo es schon jetzt den Hormonhaushalt der Fische (bis 0,1 ng/L) beeinflusst oder die Eientwicklung unterdrückt (bei 5 ng/L). EE wird über weite Strecken transportiert, weil es offensichtlich nur wenig abgebaut wird. Es findet sich in Oberflächengewässern und sogar in daraus aufbereitetem Leitungswasser. Die europäischen Verbrauchsmengen an EE im Jahr 2001 betrugen 628,7 kg. In Evra® verbleiben am Ende der 7 Tragetage immerhin 80% des ursprünglichen »Ethinylestradiols«. Die Europäische Arzneimittelagentur empfahl deshalb besondere Entsorgungsvorschriften, die sinngemäß auch für andere östrogenhältige Pflaster Geltung besitzen.

»Ethinylestradiol« & »Norelgestromin«
(Evra^® transdermales Pflaster)

Nach Durchlaufen einer zentralen Zulassung wird seit September 2003 Evra® in einer Packung zu drei Pflastern angeboten. Sie kostet im AVP Euro 18,25 und ist damit fast doppelt so teuer wie orale »Pillenpräparate« (Cileste® Tabl.: Euro 10,30, Vivelle® Tabl.: Euro 10,80; jeweils Monatspackung zu 21 Stück).

Chemie und Wirkweise
Jedes vierschichtige Pflaster in der Fläche von 20 cm² enthält 0,75 mg »Ethinylestradiol« (EE) und 6 mg »Norelgestromin« (NGMN), den primären Metaboliten des schon bekannten Progestagens »Norgestimat« (NGM), bekannt aus Cileste®, Tricilest®, Vivelle®.

Der Deacetylierungsvorgang von »Norgestimat« findet in vivo im Rahmen eines First-pass-Vorganges statt. Der aktive Metabolit »Norgestimat« wurde wegen der besseren Hautgängigkeit für die Pflasterentwicklung ausgesucht. Während der 7-tägigen Tragedauer gibt das Matrix-System in jeweils 24 Std. 150 Mikrogramm NGMN und 20 Mikrogramm EE ab, die in der schon bekannten Weise den Befruchtungsvorgang hemmen.

Pharmakokinetik und Dosierung
Als Modell für die Pflasterentwicklung dienten die Steady-State-Plasmaspiegel von kombinierten oralen Kontrazeptiva mit 35 µg »Ethinylestradiol« und 250 µg »Norgestimat«.
Nach Anbringung des ersten Pflasters wird dieses Steady-State nach ca. 2 Tagen erreicht und bis zum Ende des 7. Tages beibehalten. Die Serumspiegel blieben auch nach dem zweiten und dritten Pflaster auf konstantem Niveau oder waren nur leicht erhöht, womit Evra® über den gesamten Anwendungszyklus von drei Wochen gleichbleibende Hormonspiegel sicherstellt. Wird auf den Pflasterwechsel vergessen, verbleiben die Blutspiegel dennoch 2 weitere Tage im erforderlichen Bereich und geben Verhütungssicherheit. Die Frau klebt innerhalb dieses Zeitraumes das neue Pflaster einfach nach, ohne dass sich der Pflasterwechseltag ändert.

Dosierung: Von den drei Pflastern einer Monatspackung wird, beginnend mit dem ersten Tag der Blutung, das erste auf saubere, trockene Haut geklebt. Besonders wichtig für das sichere Haften ist das Anpressen mit der Handfläche 10 Sekunden lang. Dieser Tag wird dann für die nächsten 3 Wochen zum Pflasterwechseltag (z.B. immer Montag).
Wird ein vergessener Pflasterwechsel in Woche 2 und 3 innerhalb von 2 Tagen nachgeholt, ändert sich am Schema nichts. Nach der Überschreitung von mehr als 2 Tagen beginnt beim Pflasterwechsel ein neuer 4 Wochen-Zyklus mit einem neuen Pflasterwechseltag (z.B. statt Mo nun Mi). In den ersten 7 Tagen muss zusätzlich verhütet werden (z.B. Kondom). Ein verspätetes Ablösen des letzten Pflasters in der 4. Woche hat keine nachteiligen Konsequenzen.
Dauert das pflasterfreie Intervall am Ende des Zyklus länger als 7 Tage, dann wird der Tag des Aufklebens der neue »Pflasterwechseltag«. In der ersten Woche eines solchen Zyklus muss ebenfalls zusätzlich verhütet werden.

Sicherheit
Die Tragesicherheit von Evra® ist hoch (Ablöserate nur 5 bis 1%) und wird durch Freizeitverhalten wie Sauna, Whirlpool, Laufband nachweislich nicht beeinflusst. Unter den Gründen für einen Abbruch der Pflasteranwendung (12%) führten die Hautreaktionen mit 1,9%. Insgesamt schnitt die orale Desogestrel/EE-Vergleichsmedikation mit nur 4,5% Abbruchrate besser ab. Aus Umweltschutzgründen wird in der Gebrauchsinformation darauf verwiesen, benützte Pflaster in keinem Fall in der Toilette zu entsorgen, sondern mit den Klebeflächen zusammenzufalten und in den Hausmüll zu geben oder in die Apotheke zurückzubringen.

Verwendete Grundlagen:
Austria-Codex Fachinformation Evra®
Evra® – Beurteilungsbericht der Europäischen Arzneimittelagentur (http://www.eudra.org)
Sarafaty D. »Oral contraceptive compliance during adolescence« Ann Acad Sci 1987; 816: 422–31