Saalfelden 2004: Medikamente beim kindlichen Notfall

Was gehört in den
Notfallkoffer?

Sensibel. Der kindliche Notfall bzw. die richtige Erstbehandlung eines Kindes mit Schock, Intoxikation, Krampfanfällen u. ä. erfordert eine besonders sensible Vorgangsweise. Bemerkenswerte Fortschritte in der Pharmakologie haben auch solche Fälle leichter handhabbar gemacht.

Autor: Univ.-Prof. Dr. H. M. Grubbauer

Medikamente werden beim kindlichen Notfall entsprechend der Situation nicht invasiv – rektal, sublingual, nasal oder inhalativ – bzw. invasiv – intratracheal, intravenös oder intraossär – gegeben. Vor allem beim krampfenden Kind mit den Schwierigkeiten, einen i.v.-Zugang zu legen, hat sich die rektale Medikation von Diazepam bewährt, auch zur Sedierung und Analgesie mit Midazolam und Ketamin. Intranasal können Midazolam, synthetische Opioide, Korticosteroide, antidiuretisches Hormon (Minirin) gegeben werden. Die intranasale Applikation führt durch die gefäßreiche Nasenschleimhaut zur raschen Resorption des Medikamentes in die zentrale Zirkulation. Durch Umgehung des hepatischen Metabolismus ist die Dosierung lipophiler Substanzen (z.B. Midazolam) der i.v.-Dosierung vergleichbar.

Univ.-Prof. Dr. H. M. Grubbauer

Applikation
Nicht zu lange sollte mit Erreichen eines intravenösen Zuganges vertan werden. Nach drei vergeblichen Versuchen und maximal 5 Minuten sollte bei lebensbedrohlichen Krankheitsbildern wie Herzstillstand, Schock oder Status epilepticus ein intraossärer Zugang gelegt werden. Komplikationen nach intraossärem Zugang sind extrem selten, so rasch wie möglich sollte jedoch im Krankenhaus auf eine intravenöse Zugangsleitung umgestellt werden. Es gibt nur wenige Kontraindikationen zu einem intraossären Zugang wie eine Beinfraktur – die Infusion würde aus dem Frakturspalt rinnen – oder beim seltenen Erbleiden einer Osteogenesis imperfekta. Das Risiko für eine Infektion ist erhöht, wenn man durch entzündetes Gewebe – z.B. bei einer Brandverletzung – sticht.
Studien zeigten, dass mit i.v.-Standarddosierungen bei intratrachealer Applikation nur 10% des Serumspiegels im Vergleich zur i.v.-Gabe erreicht werden. Entsprechend wird eine 10-fache intratracheale Dosis bei Epinephrin empfohlen. Auch die intratracheale Verabreichung wurde vereinfacht. Jasani konnte zeigen, dass eine einfache Spritzenapplikation genauso effektiv ist wie die Technik mit einer Ernährungssonde, welche in die Trachea vorgeschoben wurde.

Adrenalin
Die lipoidlöslichen Medikamente, welche tracheal appliziert werden können, kann man sich memnotechnisch mit dem Wort »LEAN« merken. Am häufigsten kommt Adrenalin zur Anwendung. So bald wie möglich sollte auf intravenöse Gabe umgestiegen werden. Die entscheidende Wirkung von Adrenalin beim Herzstillstand ist die Stimulation der a-Rezeptoren mit Verengung der peripheren Gefäße, die zur Erhöhung des diastolischen Drucks in der Aorta führt und damit zur Erhöhung des koronaren Perfusionsdruckes bei nicht verengten Koronararterien. Beim Herzstillstand führt Adrenalin wieder zu einem Rhythmus mit entsprechender Kreislauffunktion durch seine zusätzliche positiv inotrope und chronotrope Wirkung. Nach der initialen Dosierung wird Adrenalin in 10-facher Dosis alle 3 bis 5 Minuten wiederholt, bis ein regelmäßiger Herzschlag erreicht wird.
Eine weitere Dosissteigerung bis max. 0,2mg/kg wird kontroversiell beurteilt, nach einer positiven Studie mit 20 Kindern folgten negative Studien beim Erwachsenen, Tier und Kind (HDE war 0,12 bis 0,19mg/kg). Diese Studien zeigten keine Verbesserung der Wirkung durch eine höhere Adrenalindosierung.

Na-bicarbonat
Studien über die Effektivität von Na-bikarbonat in der Verbesserung des Ausganges bei einem Herzstillstand zeigten mehrheitlich keinen Effekt. Aus diesem Grund wird Na-bikarbonat erst nach entsprechender Basis-Erster Hilfe mit Wiederherstellung der Ventilation, Herzmassage und Epinephrin-Gabe als IIb-Empfehlung gegeben, die Nebenwirkungen des Na-bikarbonat sind zu beachten. Weitere Indikation in der Notfallsituation wäre der Schock mit ausgeprägter Acidose. Auch hier ist die Indikationsstellung von der Situation abhängig, schwere Acidosen wie beim Koma diabeticum erholen sich ohne Na-bikarbonat-Korrektur bei entsprechender Rehydrierung.

Atropin
Hypoxie, Hypothermie, Acidose, Hypotension und Hypoglykämie führen oft beim kritisch kranken Kind zur Verlangsamung der Herzfrequenz durch Störung des Sinusknotens und der Überleitungszeit. Eine Korrektur der metabolischen Störungen und die Verbesserung der Zirkulation führen zu einer Normalisierung der Herzfrequenz. Atropin ist vor allem bei vagal induzierten Bradykardien (z.B. durch Intubation) indiziert. Atropin beschleunigt die Herzfrequenz durch Verkürzung der Überleitungszeit beim Sinus- oder Vorhofrhythmus und durch Stimulation des Reizleitungszentrums selbst. In kritischen Situationen kann es natürlich auch die durch Hypoxie bedingte Bradykardie beschleunigen und damit die Hypoxie verschleiern. Eine pulsoximetrische Überwachung ist in solchen Fällen immer notwendig.

Naloxon
Naloxon sollte bei Opiatintoxikation, wenn Atemdepression oder Koma auftreten als Antidot verwendet werden. Es antagonisiert die Opioidsymptome innerhalb von Minuten, aber seine Wirkungsdauer ist relativ kurz, oft kürzer als die Opiatwirkung. Bei Opioiden mit langer Wirkungsdauer sind daher kontinuierliche Naloxoninfusionen angezeigt. Es ist von geringer Toxizität, und es können große Dosen gegeben werden. Auch beim durch Opioide ausgelösten Krampfanfall sollte zuerst Naloxon, bei Unwirksamkeit Diazepam gegeben werden.

Glucose
Kinder haben einen hohen Glucosebedarf und geringe Glucosespeicher. Aus diesem Grunde sind sie anfällig für Hypoglykämien. Glucose sollte möglichst kontinuierlich zugeführt werden, um Hyperglykämie und Hyperosmolarität zu vermeiden, Hyperglykämie vor zerebraler Ischämie verschlechtert den neurologischen Ausgang.

Das schockierte Kind
Ein Auffüllen des Kreislaufes ist eine wichtige therapeutische Maßnahme beim schockierten, traumatisierten Kind, und es kann lebensrettend beim dehydrierten Kind und beim septischen Schock sein. Am einfachsten wird dies mit kristalloiden Lösungen – physiologische Kochsalzlösung, Ringerlösung, Ringerlaktat – am Unfallsort erreicht. Für eine Routineanwendung von hypertonen Lösungen existieren noch zu wenige Daten. Beim septischen Schock durch Meningokokken empfehlen britische Ärzte primär 5% isotones Humanalbumin. Auch beim anaphylaktischen Schock werden isotonische Lösungen bevorzugt, mit kristalloiden Lösungen benötigt man durch die beim septischen und anaphylaktischen Schock zusätzlich bestehende Gefäßpermeabilitätsstörung wesentlich größere Volumina zur Schockbehandlung. Bei einer Meningokokkeninfektion kann eine sofortige Penicillingabe lebensrettend sein.
Steroide werden bei therapierefraktären Meningokokkenschock und Nebennierenrindeninsuffizienz als zusätzliche Schockbehandlung, bei Meningokokkenmeningitis zur Verhinderung von Komplikationen gegeben. Beim anaphylaktischen Schock ist Adrenalin das Medikament der Wahl, welches auf Grund seiner Wirkung auf a-, b1- und b2-Rezeptoren die Symptome, die durch Histamin akut eingetreten sind, wieder umdreht. Zusammen mit einer ausreichenden Volumenszufuhr sind dies die Akutmaßnahmen. Weitere Medikamente beim anaphylaktischen Schock sind Kortison und Antihistaminika.

Antikonvulsiva
Als antikonvulsive Medikamente beim Status epilepticus haben sich Diazepam, Phenytoin und/oder Phenobarbital bewährt. Diazepam diffundiert rasch ins Gehirn, innerhalb von 2 Minuten kommt es meist zum Sistieren des Krampfanfalls. Der antiepileptische Effekt dauert jedoch nur 20 bis 30 Minuten.
Je nach Situation – vor allem beim Status epilepticus – muss ein länger wirksames Antikonvulsivum nachgegeben werden. Phenytoin hat den Vorteil, dass es kaum sediert und daher in Kombination mit Diazepam vorgezogen wird. Der antikonvulsive Effekt tritt nach 10 bis 30 Min. verzögert ein. Der Nachteil im Notfall ist die notwendige Kurzinfusion zur Vermeidung von Nebenwirkungen.

Sedativa
Als Sedativum, zur Prämedikation bei Eingriffen und Narkosen ist Midazolam nicht mehr wegzudenken. Durch seine kurze Halbwertszeit von 1,5 bis 3,5 Stunden ist – wenn eine längere Sedierung nach dem initialen Bolus notwendig ist – eine kontinuierliche Infusion erforderlich. Es kann über verschiedene Routen gegeben werden, hat eine starke antikonvulsive Wirkung und wurde auch in der Behandlung des Status epilepticus in einigen Studien erfolgreich eingesetzt.
Zum Unterschied dazu ist Propofol ein Anästhetikum zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Anästhesie. Es ist fettlöslich mit raschem Wirkungseintritt und rascher Erholungszeit. Es ist nicht verwandt mit Barbituraten oder anderen zur Anästhesieeinleitung verwendeten Medikamenten. Kontraindikation für Propofol ist der hämodynamisch instabile Patient. Hauptindikation sind kurze Eingriffe und eine Sedierung. Dauerinfusionen sollten mit 24 Stunden begrenzt sein. In einigen Studien wurde auch die Wirksamkeit beim Status epilepticus nachgewiesen. Die Verwendung von Propofol, ähnlich wie mit Ketamin, erfordert Erfahrung mit Atemhilfen, Intubation und Kreislaufunterstützung. Beide Medikamente können als Anästhetikum zur Intubation verwendet werden. Ketamin bewirkt zum Unterschied zu Propofol eine Amnesia und eine Analgesie. Es sollte bei einem Risiko für erhöhten Hirndruck nicht verwendet werden (cerebrale Vasodilatation).

Intoxikationen
In der modernen Toxikologie hat Syrup Ipecahuanhae keinen Platz mehr. Experimentelle Studien konnten zeigen dass das Toxin sehr variabel (21 bis 38 % innerhalb der ersten Stunde) durch mit Ipecac induziertes Erbrechen entfernt wurde. Es konnte nicht nachgewiesen werden, dass die Gabe von Ipecac den Ausgang einer Vergiftung positiv beeinflusst, da die Patienten meist erst nach 2 bis 3 Stunden zur Behandlung kommen.
Eine Magenspülung ist nur bei einer lebensbedrohlichen Vergiftung durch eine sehr toxische Substanz innerhalb der ersten Stunde indiziert. Die effektivste und nebenwirkungsärmste Maßnahme ist die Gabe von Aktivkohle, wenn die Vergiftung kürzer als eine Stunde zurückliegt und die Substanz von der Aktivkohle adsorbiert wird.

Anschrift des Verfassers:
Univ.-Prof. Dr. H. M. Grubauer, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Graz, hans.grubauer@uni-graz.at