»Restless legs« – ein Fall für Restex®

Autor: Mag. pharm. Dr. Alfred Klement

Kaum eine Erkrankung wurde so lange nicht zur Kenntnis genommen wie die »unruhigen Beine«. Sie ist neurologischen Ursprungs und äußert sich in höchst unangenehmen Empfindungsstörungen, die bei Ruhe auftreten, sich nächtens häufen und bei Bewegung sofort bessern. Der Patient wird gezwungen, in Bewegung zu bleiben. Zwei epidemiologische Studien im Jahr 2000 unter Verwendung der vier Minimal-Diagnosekriterien geben die Prävalenzrate mit 10% an. Auf Österreich umgelegt wären das mehr als 800.000 Betroffene, von denen erfahrungsgemäß rund 25% einer medikamentösen Therapie bedürfen.

Irrwege in Diagnostik und Therapie des RL-Syndroms
Die Symptomatik (siehe Diagnosekriterien, Tab. 1) ist noch immer zu wenig bekannt und brandmarkt Patienten oft als Psychopathen. In den USA wurden nur 7% der später von Spezialisten identifizierten Fälle vom Allgemeinpraktiker richtig diagnostiziert!
Insofern könnten auch die Apotheker zur Sensibilisierung von erfolglos neurologisch, orthopädisch, venös oder arteriell behandelten Patienten im typischen Alter von 50 bis 60 Jahren beitragen.

4 Minimalkriterien (Auftreten obligat) sensible Störungen wie Parästhesien, Dysästhesien, Missempfindungen, Kribbeln, Schmerzen in den Extremitäten, meist Wade, aufziehend zum Oberschenkel, verbunden mit einem Bewegungsdrang in den Beinen, ein- oder beidseitig, in der Tiefe lokalisiert motorische Unruhe allgemeiner Bewegungsdrang und Ruhelosigkeit als »zwingende« Maßnahme zur Erleichterung der Beschwerden: Drehen und Wälzen im Bett, Umhergehen, Massieren, Reiben und Schütteln der Beine Auftreten und Verstärkung der Beschwerden in Ruhe und teilweise oder vollständige Erleichterung der Symptomatik durch Bewegung Tagesrhythmik mit Zunahme der Symptome in der Nacht Zusatzkriterien (häufig, aber nicht obligat) Ein- und Durchschlafstörungen mit resultierender Tagesmüdigkeit und Erschöpfung treten bei über 90% der Patienten auf periodische Beinbewegungen im Schlaf (Periodic limb movement in sleep = PLMS) und im Wachzustand (Periodic limb movements during Wakefulness = PLM, PLMW) begleiten die Erkrankung oft, haben aber für sich selbst keine pathologische Bedeutung neurologische Untersuchung ohne Befund Tab. 1

»Levodopa« + »Benserazid«
(Restex®-Tabl. / Restex® retard-Kapseln)

Mit 1. April 2004 erhielt Roche die Kassenfreiheit für beide Präparate. Sie sind zu 20 und
50 Stück im Handel und kosten in der Tagestherapie zwischen 26 und 60 Cent. Damit wird der bisherige »off-Label-Use« von Madopar® unnötig, der bei Patienten und Apothekern immer wieder zu missverständlichen Interpretationen der Verschreibung und der Dosierung gesorgt hat.

Chemie und Wirkweise
Die Bekanntheit der Formel für »L-Dopa« und »Benserazid« erlaubt es, auf Formelabbildungen zu verzichten und dafür mehr den Zusammenhang zwischen RLS und der Levodopa-Gabe zu beleuchten.
Die genauen Ursachen des RLS sind unbekannt, wobei eine Beteiligung des dopaminergen Systems im ZNS gesichert ist. Der nahe liegende Zusammenhang mit M. Parkinson ist jedoch nicht gegeben, was Kunden nach Erstdiagnose beruhigt, wenn man es erwähnt. Unterschiedlich sind auch
die L-Dopa-Tagesdosen: bei M. Parkinson 400 bis 800 mg (TMD 1.500 mg), bei RLS 100 bis 200 mg (maximal 400 mg). Als Auslöser für die Beschwerden kommen Medikamente (siehe Tab. 2) und Eisenmangel wegen dessen Beteiligung als Co-Faktor an der Dopaminsynthese in Frage.

Medikamentöse Behandlung
Sie erfolgt mit dopaminergen Medikamenten, vor allem L-Dopa zusammen mit peripheren Decarboxylase-Hemmern bzw. Dopaminagonisten als Reserve. Die meisten Symptome zeigen mit zunehmendem Alter Progredienz und führen zwischen 50 und 60 Jahren zum Therapiebedarf. Positive Erfahrungen liegen auch für Opioide (»Oxycodon«, »Tramadol«, »Tilidin«) und Antiepileptika (»Carbamazepin«, »Valproin«, »Gabapentin«) vor. Benzodiazepine dürften sich nur auf das Schlafverhalten und die RLS-Symptome positiv auswirken, die unwillkürlichen Beinbewegungen (PLM) jedoch nicht bessern.

Pharmakokinetik und Dosierung
Die relevanten Unterschiede zwischen Tabletten und Kapseln betreffen die
Zeit bis zur Erreichung maximaler Plasmaspiegel: Tabl. 1 Std./ Kaps. 3 Std.
Zeitdauer klinisch relevanter Plasmaspiegel: Tabl. 4 Std. / Kaps. 6 bis 8 Std.
Nahrungsaufnahme (insbesondere proteinreiche!) reduziert die Aufnahmegeschwindigkeit und den -grad. Die Tmax ist dann um 30% niedriger und wird erst nach 2 bis 3 Std. erreicht, und die Bioverfügbarkeit geht um 15% zurück. Veränderte Entleerungszeiten des Magens spielen ebenfalls eine Rolle. Die gleichzeitige Gabe von »Benserazid« als Decarboxylasehemmer erhöht die zerebrale Verfügbarkeit von L-Dopa und vermindert die Nebenwirkungen des sonst vermehrt peripher gebildeten Dopamins.

Dosierung:
Bei Einschlafstörungen durch RLS 1 bis maximal 2 Restex®-Tabletten 1 Std. vor dem Schlafen gehen.
Wer einschläft, aber nicht durchschläft, kann zusätzlich zu den Tabletten 1 bis 2 Restex® retard-Kapseln am Abend einnehmen.
Die Einnahme erfolgt am besten mit etwas Flüssigkeit und Gebäck. Im Allgemeinen wird bei L-Dopa Gaben ein Zeitabstand von 30 Minuten vor und 90 Minuten nach Mahlzeiten empfohlen.
Die prompt innerhalb von 1 Stunde einsetzende Linderung der nächtlichen periodischen Beinbewegungen (PLMS), der sensiblen Symptome und des Bewegungsdranges wirkt auf die vielfach jahrelang erfolglos behandelten Patienten oft wie ein Wunder, während die Besserung der Schlafstörungen nach Saletu erst bei chronischer Einnahme auftritt. Die L-Dopa-Behandlung ist zu 85% erfolgsversprechend.

Sicherheit
Die Nebenwirkungen einer Langzeitgabe von L-Dopa wie bei M. Parkinson (Dyskinesien, psychotische Symptome) wurden bei der RLS-Behandlung bisher nicht beobachtet. Andere betreffen häufige (Ž 1/10) Appetitminderung und Übelkeit, innere Unruhe, Ängstlichkeit und depressive Verstimmung. Das größte Problem einer Langzeiteinnahme besteht, nach einer initial erfolgreichen abendlichen L-Dopa-Behandlungsphase, in einer Zunahme (»Augmentation«), oder Verschiebung (»time shifting«) der RLS-Symptomatik in den Tag hinein. Die Dosis dürfte maßgeblich dafür verantwortlich sein, und daher ist den Patienten dringend anzuraten, nicht mehr als 400 mg L-Dopa täglich einzunehmen!

Verwendete Grundlagen
Austria-Codex Fachinformation Restex®
Special Issue »Restless legs Syndrome« in Sleep Medicine 4 (2003) Editors corner 91 – 93
M. Saletu et al. »Acute double-blind placebo-controlled sleep laboratory and clinical follow-up studies with a combination of rr-L-Dopa and sr-L-Dopa in restless legs syndrome« J Neural Transm (2003) pp 1 – 16 Springer Verlag
C. Trenkwalder et al. »One-year treatment with standard and sustained release Levodopa: appropriate long term treatment oft restless legs syndrome?« Movement Disorders Vol 18: No. 10, pp 1184 – 89 (2003)
Siehe auch J. Bielenberg »Das Restless-Legs-Syndrom« ÖAZ 12, 542 – 547 (2000)

Vorgestellte Präparate 2004:
Antiq® ÖAZ 7, S. 293
Bextra® ÖAZ 1, S. 5
Faslodex® ÖAZ 9, S. 390
Ketek® ÖAZ 5, S. 198
Lamictal® ÖAZ 3, S. 101
Relestat® ÖAZ 6, S. 245